ข่าวสารและกิจกรรม

เคลมได้ทันทีทุกโรค แต่ในความเป็นจริง ประกันสุขภาพบางแบบกำหนด “ระยะเวลารอคอย (Waiting Period)” ไว้ก่อนที่ความคุ้มครองการเจ็บป่วยบางกรณีจะเริ่มใช้ได้แล้ว

Waiting Period คืออะไร? โรคไหนต้องรอ 30 วัน โรคไหนต้องรอ 120 วัน และถ้าป่วยระหว่างรอจะเคลมไม่ได้เลยหรือไม่?

Waiting Period คืออะไร?

Waiting Period หรือระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง คือช่วงเวลาหลังจากกรมธรรม์หรือสัญญาเพิ่มเติมเริ่มมีผล ซึ่งบริษัทอาจยังไม่จ่ายผลประโยชน์สำหรับการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นภายในช่วงเวลาที่กำหนด

แนวทางมาตรฐานของ คปภ. สำหรับกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพกำหนดให้ระยะเวลารอคอยสำหรับการป่วยทั่วไปสามารถกำหนดได้ ไม่เกิน 30 วัน และโรคบางกลุ่มสามารถกำหนด Waiting Period ได้ ไม่เกิน 120 วัน โดยรายละเอียดจริงต้องดูตามกรมธรรม์ที่บริษัทออกให้ผู้เอาประกันภัย

พูดง่าย ๆ คือ ซื้อประกันวันนี้ ไม่ได้หมายความว่าความคุ้มครองทุกโรคจะเริ่มพร้อมกันทั้งหมด ในช่วง4เดือนแรกดูแลสุขภาพไม่พบแพทย์เลย จะเห็นควรว่าดีที่สุด

Waiting Period 30 วัน คืออะไร?

โดยทั่วไปจะใช้กับ การเจ็บป่วยทั่วไป ตามเงื่อนไขของสัญญา เช่น ไข้หวัด ท้องเสีย หรือการเจ็บป่วยทั่วไปอื่น ๆ โดยบางบริษัทกำหนด 30 วันแรกเป็นช่วงที่ยังไม่คุ้มครองการป่วยดังกล่าว

ตัวอย่างเช่น หากสัญญาระบุ Waiting Period 30 วัน และกรมธรรม์เริ่มมีผลวันที่ 1 ตุลาคม การเจ็บป่วยที่อยู่ในขอบเขตของเงื่อนไขระยะรอคอยในช่วงแรกอาจยังไม่สามารถเรียกร้องผลประโยชน์ได้

อย่างไรก็ตาม วันที่เริ่มนับและเงื่อนไขการนับวันต้องดูจากกรมธรรม์จริง

Waiting Period วันที่ 31-120 วัน มีโรคอะไรบ้าง?

แนวทางมาตรฐานของ คปภ. ระบุโรคหรืออาการบางกลุ่มที่สามารถกำหนดระยะเวลารอคอยได้ไม่เกิน 120 วัน เช่น

• เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด
• ริดสีดวงทวาร
• ไส้เลื่อนทุกชนิด
• ต้อเนื้อหรือต้อกระจก
• การตัดทอนซิลหรืออดีนอยด์
• นิ่วทุกชนิด
• เส้นเลือดขอดที่ขา
• เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ปัจจุบันปี2569 กรณีกรมธรรม์สุขภาพอนุมัติและได้เลขกรมกรมธรรม์จากตัวแทนแล้ว บริษัทจะให้เคลมได้กรณีเกิดอุบัติเหตุแบบไม่คาดฝัน ใช้งานเคลมการรักษาอุบัตืเหตุได้ ไม่มีระยะเวลารอคอย

ส่วน ทั้งนี้แบบมาตรฐานเปิดให้บริษัทสามารถกำหนดรายการโรคน้อยลง หรือไม่กำหนด Waiting Period 120 วันในบางรายการได้ ดังนั้น อย่าใช้รายชื่อโรคนี้แทนการตรวจกรมธรรม์ของตนเอง

ปัจจุบันบริษัทประกันบางแห่งก็ระบุ 30 วัน และเข้าวันที่ 31-120วันในผลิตภัณฑ์สุขภาพที่เสนอขายจริง เช่น ในระบบประกันชีวิต และ ระบบประกันภัย แต่รายละเอียดของแต่ละแผนอาจแตกต่างกัน

30 วัน กับ 120 วัน ต่างกันอย่างไร?

ข้อสำคัญ: ตัวเลข 30 หรือ 120 วันเป็นแนวทางที่พบได้บ่อย ไม่ใช่การรับประกันว่าแผนประกันทุกบริษัทจะใช้เงื่อนไขเหมือนกันทั้งหมด

Waiting Period ต่างจาก Pre-existing Condition อย่างไร?

สองคำนี้มักถูกเข้าใจว่าเป็นเรื่องเดียวกัน แต่จริง ๆ แล้วต่างกัน

Waiting Period = โรคเกิดหรือมีเหตุอยู่ในช่วงเวลารอคอยตามที่สัญญากำหนด จึงยังไม่อยู่ในความคุ้มครองส่วนนั้น

Pre-existing Condition = โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยที่มีอยู่ก่อนการเริ่มทำประกัน และอาจอยู่ภายใต้เงื่อนไขไม่คุ้มครอง เว้นแต่เข้าเงื่อนไขที่กรมธรรม์กำหนดไว้

ดังนั้น แม้พ้น Waiting Period แล้ว ก็ไม่ได้หมายความว่าโรคที่เป็นมาก่อนการทำประกันจะได้รับความคุ้มครองโดยอัตโนมัติ

ตัวอย่างให้เห็นภาพ

กรณีที่ 1: ซื้อประกันวันที่ 1 มกราคม และป่วยเป็นไข้หวัดวันที่ 10 มกราคม หากกรมธรรม์กำหนด Waiting Period 30 วันสำหรับการป่วยทั่วไป การเจ็บป่วยดังกล่าวอาจยังไม่อยู่ในความคุ้มครอง

กรณีที่ 2: ตรวจพบโรคนิ่วในช่วง 60 วันหลังเริ่มประกัน หากสัญญากำหนด Waiting Period 120 วันสำหรับนิ่ว ก็อาจยังไม่สามารถเคลมตามเงื่อนไขส่วนนั้นได้

กรณีที่ 3: เคยรักษาโรคหนึ่งมาก่อนทำประกัน แม้ตรวจพบโรคดังกล่าวอีกครั้งหลังพ้น 120 วัน ก็ต้องพิจารณาเรื่อง Pre-existing Condition แยกต่างหาก ไม่ใช่ดูเฉพาะ Waiting Period

5 คำถามที่คนทำประกันมักสงสัย

1. ซื้อประกันสุขภาพแล้ว 10 วัน ต่อมาป่วย ต้องจ่ายค่ารักษาเองหรือไม่?

คำตอบ: อาจต้องรับผิดชอบเองสำหรับการป่วยที่อยู่ในช่วง Waiting Period

อธิบาย: ต้องดูว่าสัญญากำหนดระยะเวลารอคอยเท่าไร และอาการป่วยนั้นเข้าข่ายเงื่อนไขหรือไม่ โดยบางบริษัทกำหนด 30 วันสำหรับการป่วยทั่วไป

2. ถ้าพ้น 30 วันแล้ว แต่ตรวจพบมะเร็งในวันที่ 60 เคลมได้ไหม?

คำตอบ: ยังสรุปไม่ได้ ต้องดู Waiting Period ของโรคมะเร็งในกรมธรรม์

อธิบาย: มะเร็งเป็นหนึ่งในกลุ่มโรคที่แบบมาตรฐานของ คปภ. เปิดให้กำหนดระยะเวลารอคอยได้ไม่เกิน 120 วัน ดังนั้นพ้น 30 วันแล้วไม่ได้แปลว่าทุกโรคจะคุ้มครองทันที

3. ถ้าระหว่าง Waiting Period เป็นอุบัติเหตุ ประกันคุ้มครองไหม?

คำตอบ: ต้องดูสัญญาที่ทำไว้ แต่ Waiting Period โดยทั่วไปเป็นเงื่อนไขสำหรับ “การเจ็บป่วย” ไม่ใช่การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุทุกกรณี

อธิบาย: ตัวอย่างเงื่อนไขของ AIA ระบุว่าระยะเวลารอคอยใช้กับกรณีป่วย ขณะที่การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุสามารถเรียกร้องสินไหมได้ตั้งแต่สัญญาเพิ่มเติมเริ่มมีผลคุ้มครอง ทั้งนี้ต้องเป็นไปตามเงื่อนไขของสัญญานั้น ๆ

4. พ้น 120 วันแล้ว โรคที่เคยเป็นมาก่อนจะคุ้มครองทันทีหรือไม่?

คำตอบ: ไม่จำเป็นต้องเป็นเช่นนั้น

อธิบาย: Waiting Period กับ Pre-existing Condition เป็นคนละเงื่อนไข การพ้นระยะเวลารอคอยไม่ได้ลบข้อจำกัดเรื่องโรคที่เป็นมาก่อนทำประกันโดยอัตโนมัติ

5. ประกันทุกบริษัทใช้ Waiting Period 30 วันและ 120 วันเหมือนกันหรือไม่?

คำตอบ: ไม่จำเป็น

อธิบาย: แบบมาตรฐานของ คปภ. กำหนดกรอบบางประการ แต่เปิดให้รายละเอียดในผลิตภัณฑ์แตกต่างกันได้ และบางแผนอาจมีระยะเวลารอคอยเพิ่มเติมสำหรับผลประโยชน์บางรายการ เช่น เมืองไทยประกันชีวิตมีผลิตภัณฑ์ที่ระบุ Waiting Period 180 วันสำหรับผลประโยชน์บางประเภท และ 280 วันสำหรับความคุ้มครองการคลอดในบางสัญญาเพิ่มเติม

ก่อนซื้อประกันสุขภาพ ควรเช็ก 4 เรื่อง ก่อนตัดสินใจ ควรดูให้ครบว่า

1. กรมธรรม์เริ่มมีผลวันไหน
2. Waiting Period ของการป่วยทั่วไปกี่วัน
3. มีโรคใดบ้างที่ใช้ 120 วัน หรือระยะเวลาอื่น
4. มีข้อยกเว้นหรือเงื่อนไข Pre-existing Condition หรือไม่

เพราะบริษัทประกันจะพิจารณาตาม แบบและข้อความของกรมธรรม์ที่ได้รับความเห็นชอบ และรายละเอียดในกรมธรรม์ของแต่ละผลิตภัณฑ์อาจแตกต่างกัน

สรุป

Waiting Period คือช่วงเวลาที่ความคุ้มครองการเจ็บป่วยบางประเภทของประกันสุขภาพยังไม่เริ่ม โดยแนวทางมาตรฐานที่พบได้ทั่วไปคือประมาณ 30 วันสำหรับการป่วยทั่วไป และสูงสุด 120 วันสำหรับโรคบางกลุ่ม แต่บริษัทและผลิตภัณฑ์สามารถกำหนดรายละเอียดแตกต่างกันได้ตามเงื่อนไขที่ได้รับความเห็นชอบ

สิ่งที่สำคัญไม่แพ้กันคือ อย่าสับสน Waiting Period กับ Pre-existing Condition เพราะพ้นระยะเวลารอคอยแล้ว ไม่ได้หมายความว่าโรคที่เป็นมาก่อนการทำประกันจะได้รับความคุ้มครองโดยอัตโนมัติ

ดังนั้น ก่อนซื้อควรเปรียบเทียบทั้ง ระยะเวลารอคอย รายชื่อโรค ข้อยกเว้น Pre-existing Condition วงเงินความคุ้มครอง และเงื่อนไขการเคลม ไปพร้อมกัน

FutureCareTH พร้อมให้ข้อมูลและช่วยทำความเข้าใจเงื่อนไขประกันสุขภาพ เพื่อให้คุณเปรียบเทียบความคุ้มครองก่อนตัดสินใจได้อย่างรอบคอบ

#ประกันชีวิต #ระยะเวลารอคอยประกันสุขภาพ #ระยะเวลารอคอย30วัน #ระยะเวลารอคอย90วัน #ระยะเวลารอคอย120วัน #ประกันสุขภาพWaitingPeriod #ซื้อประกันสุขภาพกี่วันถึงเคลมได้ #ซื้อประกันแล้วป่วยภายใน30วันเคลมได้ไหม #มะเร็งต้องรอ120วันก่อนเคลมหรือไม่ #โรคที่เป็นมาก่อนทำประกันต่างจากWaitingPeriodอย่างไร