ข่าวสารและกิจกรรม

แพทย์บอกต้องรักษารากฟันอุบัติเหตุ รอเคลมประกันอุบัติเหตุได้ไหม? หรือจะเบิกจากคู่กรณีที่เป็นฝ่ายผิด!?

ประกันอุบัติเหตุ (PA) หลายแผนมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลจากอุบัติเหตุ แต่ ค่ารักษาทางทันตกรรมอาจมีเงื่อนไขเฉพาะหรือไม่ได้รวมอยู่ในความคุ้มครองทั่วไป

ตัวอย่างเช่น มีประกันของบริษัทวินาศภัยมีผลิตภัณฑ์ PA ที่ระบุความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลทันตกรรมจากอุบัติเหตุไว้โดยเฉพาะ และกำหนดวงเงินค่าทันตกรรมแยกต่างหากจากค่ารักษาพยาบาลทั่วไป เงื่อนไขแล้วแต่บริษัทควรศึกษาก่อนทำประกัน

ขณะที่เอกสารกรมธรรม์อุบัติเหตุของบริษัทประกันชีวิตกับบริษัทวินาศภัยบางแบบกำหนดข้อยกเว้นเกี่ยวกับ การรักษาฟันหรือรักษารากฟัน และการครอบฟันหรือทันตกรรมประดิษฐ์ จึงสะท้อนว่า การมี PA ไม่ได้แปลว่าการรักษาฟันทุกประเภทจะได้รับความคุ้มครอง

ดังนั้น ต้องดูว่ากรมธรรม์ของเราระบุเรื่อง “ค่ารักษาทันตกรรมจากอุบัติเหตุ” ไว้หรือไม่

แล้วการขับขี่หรือซ้อนท้ายรถจักรยานยนต์มีผลอย่างไร?

เป็นอีกประเด็นที่ต้องตรวจสอบแยกกัน

ผลิตภัณฑ์ PA บางแผนระบุผลประโยชน์จากการ ขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์ ไว้โดยเฉพาะ และบางแผนกำหนดจำนวนเงินผลประโยชน์กรณีนี้แตกต่างจากอุบัติเหตุทั่วไป

ถ้าเป็น “ฝ่ายถูก” แล้ว ประกันของใครเป็นคนจ่าย?

คำว่า “ฝ่ายถูก” มีความสำคัญมาก โดยเฉพาะกรณีอุบัติเหตุที่มีคู่กรณี

หากผู้ขับขี่รถจักรยานยนต์เป็นผู้เสียหายและไม่ได้เป็นฝ่ายที่ต้องรับผิดตามกฎหมาย อาจมีสิทธิเรียกร้องค่าเสียหายจาก ฝ่ายที่ก่อให้เกิดความเสียหาย หรือบริษัทประกันภัยของคู่กรณี ตามเงื่อนไขและกฎหมายที่เกี่ยวข้อง

เอกสารแนวทางของ คปภ. อธิบายว่า หากผู้ขับขี่เป็นผู้ประสบภัยและเป็นฝ่ายถูก สามารถใช้สิทธิเรียกร้องค่าสินไหมจากฝ่ายผิดหรือบริษัทประกันภัยรถของฝ่ายผิดได้

นอกจากนี้ การประกันภัยตาม พ.ร.บ. คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถมีส่วนของ ค่ารักษาพยาบาลและค่าใช้จ่ายที่จำเป็นเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล สำหรับความเสียหายต่อร่างกายตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด

ดังนั้น ในกรณีฟันแตกหรือฟันหักจากอุบัติเหตุ อาจมี มากกว่า 1 ช่องทาง ให้พิจารณาสิทธิ เช่น PA ส่วนตัว และสิทธิจากคู่กรณีหรือประกันภัยรถยนต์ของคู่กรณี

เปรียบเทียบ 3 ช่องทางให้เข้าใจง่าย

สำคัญ: การได้รับเงินจากช่องทางหนึ่งแล้ว ไม่ได้หมายความว่าจะได้รับเงินซ้ำซ้อนจากอีกช่องทางหนึ่งในค่าใช้จ่ายรายการเดียวกันเสมอไป ต้องตรวจหลักเกณฑ์และเงื่อนไขของแต่ละสัญญา

ฟันหักแล้วทำครอบฟันหรือรักษารากฟัน เคลมได้ทุกกรณีไหม?

ไม่ใช่ทุกกรณี

ประกันบางแผนอาจคุ้มครองการรักษาเบื้องต้นจากอุบัติเหตุ แต่มีข้อจำกัดเรื่องการครอบฟัน การใส่ฟันปลอม ทันตกรรมประดิษฐ์ หรือกำหนดระยะเวลาที่ต้องเข้ารับการรักษา

ตัวอย่างเอกสารความคุ้มครองทันตกรรมของ คปภ. สำหรับประกันอุบัติเหตุกลุ่ม ระบุถึงการขยายความคุ้มครองการรักษาฟันหรือรักษารากฟันจากอุบัติเหตุ และมีข้อกำหนดเกี่ยวกับการรักษาที่เกิดขึ้นภายหลังอุบัติเหตุ รวมถึงการเปลี่ยนหรือใส่ฟันปลอมและครอบฟัน

ขณะที่ผลิตภัณฑ์ของชับบ์บางแบบแยกข้อกำหนดเรื่องการรักษาฟันและการครอบฟันไว้อย่างชัดเจน

จึงควรถามบริษัทหรือตรวจกรมธรรม์ว่า “ฟันเสียหายจากอุบัติเหตุแบบใด รักษาอะไรได้บ้าง วงเงินเท่าไร และต้องรักษาภายในกี่วัน”

ตัวอย่างสถานการณ์

กรณีที่ 1: ขับมอเตอร์ไซค์ถูกรถยนต์ชน ฟันหัก และเราเป็นฝ่ายถูก

กรณีนี้ควรตรวจทั้ง PA ของตนเอง และสิทธิเรียกร้องจาก ฝ่ายผิด/บริษัทประกันของฝ่ายผิด เพราะการเป็นฝ่ายถูกอาจทำให้มีสิทธิเรียกร้องค่าเสียหายจากคู่กรณีได้ตามกฎหมายและหลักฐานความรับผิด

กรณีที่ 2: ซ้อนท้ายมอเตอร์ไซค์แล้วเกิดอุบัติเหตุ ฟันแตก

ผู้ซ้อนท้ายก็ไม่ควรคิดว่าไม่มีสิทธิ เพราะต้องดูว่า PA ของตนเองระบุคุ้มครอง “ขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์” หรือไม่ และต้องตรวจความคุ้มครองทันตกรรมอีกชั้นหนึ่ง

กรณีที่ 3: มี PA แต่กรมธรรม์ไม่มีค่าทันตกรรมโดยเฉพาะ

อาจมีปัญหาว่า ค่ารักษาฟันบางรายการไม่อยู่ในความคุ้มครองของ PA แม้เหตุการณ์จะเป็นอุบัติเหตุก็ตาม ตัวอย่างผลิตภัณฑ์ในตลาดบางแบบมีข้อยกเว้นเรื่องการรักษาฟัน ขณะที่บางผลิตภัณฑ์เลือกเพิ่มความคุ้มครองทันตกรรมไว้โดยเฉพาะ

5 คำถามใกล้เคียงที่คนทำประกันมักสงสัย

1. ถ้าฟันหักจากอุบัติเหตุ แต่ประกันไม่มีความคุ้มครองทันตกรรม เคลมได้ไหม?

คำตอบ: อาจเคลมค่ารักษาทันตกรรมไม่ได้ หรืออาจได้รับเฉพาะรายการที่เข้าข่ายความคุ้มครองอื่น ขึ้นอยู่กับข้อความในกรมธรรม์

อธิบาย: ประกันอุบัติเหตุไม่ได้มีเงื่อนไขเหมือนกันทุกแผน บางแผนแยกค่าทันตกรรมเป็นผลประโยชน์เฉพาะ ขณะที่บางแผนอาจมีข้อยกเว้นเรื่องการรักษาฟัน จึงต้องอ่านตารางผลประโยชน์และข้อยกเว้นโดยตรง

2. ซ้อนท้ายมอเตอร์ไซค์แล้วฟันหัก ประกันอุบัติเหตุคุ้มครองเหมือนคนขับหรือไม่?

คำตอบ: ขึ้นอยู่กับถ้อยคำของกรมธรรม์

อธิบาย: หากสัญญาระบุคุ้มครองทั้ง “ขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์” ผู้ซ้อนท้ายอาจอยู่ในขอบเขตความคุ้มครอง แต่ยังต้องตรวจว่าค่าทันตกรรมเป็นผลประโยชน์ที่คุ้มครองหรือไม่ด้วย

3. เป็นฝ่ายถูก คู่กรณีต้องจ่ายค่าทำฟันให้ทั้งหมดหรือไม่?

คำตอบ: ไม่ควรสรุปว่าจะจ่ายทั้งหมดโดยอัตโนมัติ

อธิบาย: ต้องพิจารณาความรับผิดตามกฎหมาย หลักฐานอุบัติเหตุ และจำนวนความเสียหายที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บ หากเป็นผู้ขับขี่ที่เป็นฝ่ายถูก อาจใช้สิทธิเรียกร้องจากฝ่ายผิดหรือบริษัทประกันภัยของฝ่ายผิดได้

4. พ.ร.บ. รถจักรยานยนต์ช่วยจ่ายค่ารักษาฟันจากอุบัติเหตุได้ไหม?

คำตอบ: ค่าใช้จ่ายที่จำเป็นเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลจากการบาดเจ็บอยู่ในขอบเขตความเสียหายที่ พ.ร.บ. พิจารณาได้ตามหลักเกณฑ์ แต่ต้องดำเนินการตามสิทธิและเอกสารที่กำหนด

อธิบาย: คปภ. ระบุว่าค่าเสียหายเบื้องต้นในกรณีบาดเจ็บครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลและค่าใช้จ่ายที่จำเป็นเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล โดยมีวงเงินและเงื่อนไขตามกฎหมาย

5. ฟันหักแล้วต้องครอบฟัน ประกันอุบัติเหตุจ่ายไหม?

คำตอบ: ต้องดูว่ากรมธรรม์คุ้มครองการครอบฟันหรือทันตกรรมประดิษฐ์หรือไม่

อธิบาย: บางสัญญาคุ้มครองเฉพาะการรักษาเบื้องต้นจากอุบัติเหตุ และอาจมีข้อยกเว้นสำหรับการครอบฟัน ฟันปลอม หรือทันตกรรมประดิษฐ์ ขณะที่บางแผนมีความคุ้มครองทันตกรรมเพิ่มเติมโดยเฉพาะ

เอกสารที่ควรเก็บไว้เมื่อฟันแตกหรือฟันหักจากอุบัติเหตุ

เพื่อช่วยให้การพิจารณาสินไหมชัดเจนขึ้น ควรเก็บ

ใบรับรองแพทย์หรือทันตแพทย์
ใบเสร็จและรายการค่าใช้จ่าย
ภาพถ่ายฟันหรือบาดแผล
ประวัติการรักษาและเอกซเรย์ หากมี
หลักฐานการเกิดอุบัติเหตุและเอกสารจากตำรวจ
ข้อมูลกรมธรรม์ PA และ พ.ร.บ. ของรถที่เกี่ยวข้อง

ตัวอย่างแบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมด้านทันตกรรมของชับบ์ก็ให้ระบุรายละเอียดอุบัติเหตุ สถานที่ เวลา ลักษณะการบาดเจ็บ และข้อมูลการรักษาประกอบการพิจารณา

FutureCareTH(ฟิวเจอร์แคร์)สรุป : อุบัติเหตุฟันแตกหรือฟันหัก ขณะขับขี่หรือซ้อนท้ายรถจักรยานยนต์ และเราเป็นฝ่ายถูก ประกันอุบัติเหตุจ่ายค่ารักษาฟันไหม?

คำตอบคือ มีโอกาสเคลมได้ แต่ต้องดูเป็นรายสัญญา โดยควรแยกพิจารณา 3 ส่วน

PA ของเรา → มีความคุ้มครองค่าทันตกรรมจากอุบัติเหตุหรือไม่ และวงเงินเท่าไร
รถจักรยานยนต์ → กรมธรรม์กำหนดการขับขี่หรือซ้อนท้ายไว้อย่างไร
ฝ่ายถูก/ฝ่ายผิด → หากคู่กรณีเป็นฝ่ายผิด อาจมีสิทธิเรียกร้องค่าความเสียหายจากฝ่ายผิดหรือบริษัทประกันภัยของคู่กรณีตามกฎหมาย

ดังนั้น “เป็นฝ่ายถูก” ไม่ได้ทำให้ PA ของเราจ่ายค่าทำฟันโดยอัตโนมัติ และ “มี PA” ก็ไม่ได้หมายความว่าค่าทันตกรรมทุกประเภทจะได้รับการชดเชย ต้องตรวจข้อความในกรมธรรม์ ตารางผลประโยชน์ และข้อยกเว้นก่อน

ก่อนซื้อประกันอุบัติเหตุ สำหรับคนที่ใช้รถจักรยานยนต์เป็นประจำ ควรเปรียบเทียบให้ครบทั้ง ค่ารักษาพยาบาลทั่วไป ความคุ้มครองการขับขี่/โดยสารรถจักรยานยนต์ ค่ารักษาทันตกรรม วงเงินต่อครั้ง และข้อยกเว้น เพื่อให้ทราบว่าความคุ้มครองที่ซื้อไว้ตอบโจทย์การใช้งานจริงหรือไม่

FutureCareTH พร้อมให้ข้อมูลและช่วยเปรียบเทียบความคุ้มครองของประกันอุบัติเหตุ เพื่อให้เข้าใจเงื่อนไขเรื่องค่ารักษา ทันตกรรม รถจักรยานยนต์ และข้อยกเว้นก่อนตัดสินใจ

#ฟันหักจากอุบัติเหตุประกันจ่ายไหม #ฟันแตกจากอุบัติเหตุเคลมประกัน #ประกันอุบัติเหตุค่ารักษาฟัน #ประกันอุบัติเหตุคุ้มครองฟัน #ฟันหักประกันอุบัติเหตุ #ขี่มอเตอร์ไซค์ฟันหักประกันจ่ายไหม #ซ้อนท้ายมอเตอร์ไซค์เกิดอุบัติเหตุประกันจ่ายไหม #ประกันPAค่าทำฟัน #ประกันอุบัติเหตุคุ้มครองทันตกรรมไหม #ฟันแตกจากรถชนเคลมประกันได้ไหม #ฟันหลุดจากอุบัติเหตุประกันจ่ายไหม #ค่ารักษาฟันจากอุบัติเหตุ #ค่าทำฟันจากอุบัติเหตุ #ประกันอุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ #ประกันสามบวกมอเตอร์ไซค์ #ฟันแตกฟันหักจากอุบัติเหตุประกันอุบัติเหตุจ่ายไหม #ขับมอเตอร์ไซค์เป็นฝ่ายถูกฟันหักประกันจ่ายไหม #ซ้อนท้ายรถจักรยานยนต์ฟันหักเคลมประกันได้ไหม #ประกันอุบัติเหตุจ่ายค่ารักษาฟันหักหรือไม่ #อุบัติเหตุฟันหักคู่กรณีเป็นฝ่ายผิดเรียกค่าทำฟันได้ไหม #พรบรถจักรยานยนต์จ่ายค่ารักษาฟันไหม #ฟันหักจากรถชนเป็นฝ่ายถูกเรียกร้องค่าทำฟันจากใคร #ประกันPAไม่มีทันตกรรมฟันหักเคลมได้ไหม #ฟันหักจากอุบัติเหตุต้องครอบฟันประกันจ่ายไหม #ประกันอุบัติเหตุขับขี่มอเตอร์ไซค์คุ้มครองค่าทันตกรรมไหม